El virus del dengue, al igual que el zika y chikungunya, son arbovirus grupo B, familia Flaviviridae, transmitidos por cierta clase de mosquitos, artrópodos, cuya prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas tanto en Argentina como en otros países del mundo tropical y subtropical. El dengue está provocado por un virus ARN, clasificado según criterios moleculares, inmunológicos, biológicos y clínicos en los serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea una inmunidad específica de por vida para ese serotipo sin inmunidad cruzada con los demás.
Como se menciono anteriormente, el dengue es transmitido por mosquitos hembra infectivos, comumente el Aedes aegypti, una especie habitualmente urbana, y en menor medida por Aedes albopictus. Estos se reproducen en recipientes de agua estancada. Por tal motivo, la enfermedad presenta mayor incidencia en regiones de clima subtropicales o tropicales, en especial, en época de grandes lluvias. La mayoría transmite el virus, adquirido por la picadura de una persona previamente infectada, los serotipos DEN-1 y DEN-4, tienen un periodo de incubación entre la picadura del mosquito y los primeros síntomas, de 3 a 8 días. Este virus, de 50 nm de diámetro, tiene una envoltura icosaédrica, cuyo ARN codifica proteínas estructurales; cápside C, membrana M y envoltura E, más otras 8 proteínas no estructurales NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS2K, NS4B y NS5.1 Esta glicoproteína estructural sirve para reconocimiento de la célula blanco, favoreciendo su entrada a la misma a través de un proceso de fusión entre la envoltura viral y la membrana celular mientras las otras 8 proteínas virales sirven para su replicación intracelular.1
En el año 2020 comenzó a circular en la Argentina el serotipo DEN-4, que sumado a las variantes DEN-1 y DEN-2 que ya se encontraban previamente, aumentó el riesgo de producción de casos graves. Durante el año 2022, el boletín epidemiológico de la provincia de Buenos Aires, emitió una alerta regional de dengue debido a una detección de circulación viral en 16 provincias de nuestro país al registrar los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-4. Por otra parte, se han registrado casos importados durante todo el año, observándose principalmente un aumento significativo de casos confirmados provenientes de Paraguay.2
A través de la Plataforma de Información en Salud de Las Américas (PLISA), se informó que en 2019 se registraron en América 3.104.180 de casos notificados de dengue con 27.893 casos graves y 1523 muertes. Como dato de interés, se observó circulación simultánea de los 4 serotipos en Brasil, Guatemala y México.3
El dengue puede cursar con manifestaciones inespecíficas o de manera asintomática. Cuando causa síntomas, existen 2 cuadros clínicos fundamentales, el dengue y el dengue grave. La presentación clásica se caracteriza por presentar fiebre bifásica, cefalea intensa, astenia, adinamia, náuseas, vómitos, dolores osteomioarticulares que varian de moderados a severos y manifestaciones cutáneas, principalmente exantemas y prurito. La fiebre es el signo cardinal para la definición del dengue. Además de la aparición de una erupción cutánea, dolores musculares y cefalea como parte del diagnóstico.4
El dengue grave (también conocido como hemorrágico) es una complicación potencialmente mortal que se caracteriza por fiebre elevada (hasta 41°C, pudiendo generar convulsiones, y de entre 2 a 7 días de duración) y manifestaciones cutáneo-mucosas hemorrágicas. Puede acompañarse de adenopatías, hepatomegalia y a medida que la fiebre desciende aparecen signos de insuficiencia circulatoria (por aumento de la permeabilidad vascular, que ocasiona extravasación de plasma y el consecuente desarrollo de edemas y aumento del hematocrito por hemoconcentración) y hemorrágicas acompañadas a veces de plaquetopenia. Por tal motivo un paciente que comienza a alterar el hemograma con plaquetopenia importante y manifestaciones hemorrágicas es indicativo de posible evolución al shock y la muerte en las siguientes 24 horas.5 Los criterios para diagnóstico presuntivo de dengue y dengue grave se especifican en las Tablas I y II.6 Otras complicaciones mortales son la insuficiencia hepática fulminante y la encefalopatía (viral o secundario a edema cerebral o a alteraciones del medio interno).
Es fundamental para arribar al diagnóstico de dengue, los datos epidemiológicos del paciente, antecedentes de viajes y de otras enfermedades, la evolución clínica detallada y los estudios específicos. De los exámenes complementarios destacamos los siguientes:
Analítica En el laboratorio encontramos aumento del hematocrito (por hemoconcentración debido a deshidratación) que típicamente se asocia al descenso de plaquetas. Además, puede haber leucopenia con linfocitosis relativa. Llamativamente la eritrosedimentación usualmente no es elevada. Puede encontrarse aumento de transaminasas hepáticas y signos de insuficiencia renal
Histopatología cutánea Algunas veces es necesaria la biopsia de piel para estudios microbiológicos, inmunológicos e histopatológicos. En la biopsia de esta infección se pueden encontrar vasos sanguíneos dilatados, congestivos, con infiltrado perivascular de linfocitos e histiocitos y extravasación de eritrocitos que pocas veces llega a ser una verdadera vasculitis.5
Serologías
Toma de muestras agudas tardías (de 6 o más días de evolución) para realización de anticuerpos IgM e IgG (viraje a las 3 a 4 semana) mediante ELISA.
Detección de Antígeno viral NS1 en muestras de suero o tejidos obtenidos antes del 5to día del inicio de los síntomas.
Detección del genoma del virus por PCR (presente desde los primeros días de la enfermedad) La infección produce inmunidad permanente para el serotipo implicado, pero sin inmunidad cruzada con los demás. Los siguientes son los criterios de laboratorio, según la OMS, para la confirmación de un caso probable, siendo necesario la presencia de uno de ellos:
Aislamiento del virus en suero o muestras de autopsia.
Aumento en 4 veces de los títulos de anticuerpos IgG o IgM específicos para el virus del dengue.
Detección de antígenos del virus en suero o LCR o muestras de autopsia (IHQ, IF o ELISA).
Detección de la secuencia del genoma del virus (PCR). Debido a que estas técnicas no están disponibles en muchos países, se admite como diagnóstico de dengue probable la presencia de cuadro clínico compatible con alteraciones hematimétricas clásicas (aumento de hematocrito coincidente con plaquetopenia)
Enfermedades virales exantemáticas morbiliformes: Rubéola, sarampión, exantema en Sars Cov 2, etc.
Enfermedades exantemáticas febriles con artralgias: Chickungunya, Zika, Enfermedad de Lyme, etc
Enfermedades febriles infecciosas hemorrágicas: Meningococemia, fiebre hemorrágica argentina, leptospirosis, Sepsis con coagulación intravascular diseminada (CID), etc
Farmacodermias
Hasta el momento, no existe terapia antiviral específica contra el dengue. Si bien se han llevado a cabo varios estudios randomizados, doble ciego, placebo controlados con distintas drogas como cloroquina, prednisolona, balapiravir, celgosivir y lovastatina, todos han fallado en alcanzar los objetivos primarios de eficacia.7
Por lo tanto, el tratamiento es de sostén. En casos leves, se recomienda reposo en cama e hidratación. El paracetamol, por su acción analgésica y antipirética, puede ser beneficioso para aliviar los síntomas de dengue. Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroides y la aspirina por el riesgo de sangrado y de síndrome de Reye en los niños. En pacientes severamente afectados, está indicada la internación y administración endovenosa de cristaloides o coloides como prevención y/o tratamiento del shock.
El desarrollo de una vacuna contra el dengue fue difícil debido a la compleja interacción entre el virus y el sistema inmune humano. Durante una infección secundaria con un serotipo distinto, un factor de riesgo para el desarrollo de dengue grave es el fenómeno denominado amplificación de la infección dependiente de anticuerpos (ADE, por la sigla en inglés de antibody dependent enhancement). Este fenómeno consiste en la existencia de una reacción heteróloga entre anticuerpos no neutralizantes o sub neutralizantes que inicialmente están dirigidos contra el serotipo que causó una infección previa y un segundo serotipo que está causando la infección presente, lo que explica los aumentos en la carga viral de los pacientes, la hiperactividad celular de monocitos y macrófagos, la activación del complemento y la producción de un perfil aberrante de citoquinas contribuyendo a la disfunción endotelial característica del dengue grave. 9-10
Dengvaxia® es una vacuna tetravalente, consistente en un esqueleto del virus de fiebre amarilla, vivo atenuado que expresa las proteínas de superficie de los cuatro serotipos de dengue y que se aplica por vía subcutánea en tres dosis (0-6-12 meses).
La OMS recomienda su administración solo en mayores de 9 años que hayan tenido una primera infección natural por dengue, debido a la posibilidad de que pueda
inducir ADE en personas previamente seronegativas.10
Las intervenciones dirigidas a disminuir la población del mosquito adulto, su probabilidad diaria de supervivencia y el contacto con humanos tienen un impacto significativo en la reducción de la transmisión del virus del dengue. La forma más efectiva de matar al mosquito adulto es el uso de insecticidas en los hogares, pero la mayoría tienen un impacto negativo en el medio ambiente y algunos han demostrado pérdida de eficacia debido al desarrollo de resistencia. La eliminación de criaderos reales o potenciales y el tratamiento de los contenedores de agua con insecticidas o agentes biológicos
permiten disminuir las larvas de mosquitos. Nuevos métodos y estrategias están siendo explorados incluyendo una técnica de liberación de insectos que transportan un gen letal dominante y la infección de mosquitos con la bacteria Wolbachia pipientis, que conducen a un número limitado o ausencia de progenies viables.8
En este artículo abordamos este interesante tema en el que exponemos que la piel es uno de los órganos blancos que frecuentemente acompañan al dengue. Se insta a los equipos de salud local y regional a fortalecer la sospecha clínica de dengue y otros arbovirus, así como el algoritmo de diagnóstico y notificación de casos con especial atención a la detección de signos de alarma, para minimizar los casos graves y muertes por esta enfermedad.
El dermatólogo puede ser el primer médico en diagnosticar esta enfermedad, ya que la consulta puede comenzar por una manifestación cutánea precediendo o no a la fiebre. Considerar siempre los signos de alarma como el componente purpúrico y las livideces para detectar e intervenir en forma oportuna las situaciones de riesgo sabiendo que hoy el serotipo que mayormente circula en la mayor parte de Argentina es el DEN-4.
| Criterio | Descripción |
|---|---|
| Diagnóstico presuntivo: | Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de 7 días de duración, y que no presente afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida. |
| 2 o más de los siguientes signos: | - Cefalea y/o dolor retroocular - Malestar general, mioartralgias - Anorexia, náuseas - Diarrea, vómitos - Erupciones cutáneas - Petequias o Prueba del torniquete positiva (1) - Leucopenia, plaquetopenia |
| (1) Prueba del torniquete: | Evalúa fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contando después el número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva. |
| Criterio | Descripción |
| Uno o más de los siguientes hallazgos: | - Shock hipovolémico por fuga de plasma - Distres respiratorio por acumulación de líquidos - Sangrado grave - Daño orgánico importante (miocarditis, encefalitis, hepatitis, insuficiencia renal) |